Приложение № 5
к Порядку сообщения о получении Министром здравоохранения Российской Федерации и федеральными государственными гражданскими служащими Министерства здравоохранения Российской Федерации подарка в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением ими служебных (должностных) обязанностей, его сдачи, оценки и реализации (выкупа), утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 9 декабря 2016 г. № 950н
Рекомендуемый образец
Министру здравоохранения Российской Федерации

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. гражданского служащего Министерства,

сдавшего подарок (подарки), с указанием
должности, структурного подразделения, телефона)
Заявление о выкупе подарка
Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)  
(указать место и дату проведения)
и сданный на хранение в Министерство в установленном порядке  

	,
(дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка, дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)
по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.
	Наименование подарка	Количество предметов	
1			
2			
Итого		

			“		”		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)								
Регистрационный номер в журнале регистрации
заявлений о выкупе подарков		“		”		20		г.	
Лицо, принявшее заявление о выкупе подарка
			“		”		20		г.	
(подпись)		(расшифровка подписи)