Приложение
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации
от _____________ 201___ г. №_________

Форма

Представляют:	Сроки представления	
Страхователи – плательщики страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения – в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту своей регистрации                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             	Ежеквартально, в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом	

РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения за __________________________ 201___г. 
                                                                                                                                                                                                           (отчетный период)    

Наименование страхователя – плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения 	Регистрационный номер в территориальном фонде обязательного медицинского страхования	
											
    (человек)
Численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации		
                                                                          (в рублях)
Годовая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая к уплате, на  201___  год	       	
      
Раздел I. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения
												                     (в рублях)
Наименование показателя  	Код строки	За   отчетный
квартал	         С начала года 	
1	     2	          3	4	
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего	100			
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам 	101	         	                            	
Сумма страховых взносов, исчисленная к уплате в бюджет, всего
        в том числе:	110		

                          за  1 месяц  	111			
                          за  2 месяц	112			
                          за  3 месяц  	113			
Сумма пеней и штрафов, исчисленная к уплате в бюджет	120	          	                             	
Уплачено страховых взносов, всего 
        в том числе:                          	130		
	
                          за 1 месяц   	131			
                          за 2 месяц 	132			
                          за 3 месяц               	133			
Уплачено пеней и штрафов	140	          	                             	
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец  отчетного периода, всего	150			
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	151	        	                             	

Раздел II. Сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2011 года до вступления в силу Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
												                     (в рублях)
Наименование показателя  	Код строки	С начала года 	
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего	
200		
     в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	201		
Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего	210		
     в том числе пеней и штрафов    	211		
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам   на конец  отчетного периода, всего	220		
     в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	221		

Раздел III. Сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 года до вступления в силу отдельных положений Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
												                     (в рублях)
Наименование показателя  	Код строки	С начала года 	
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего	
300		
     в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	301		
Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего	310		
     в том числе пеней и штрафов    	311		
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам   на конец  отчетного периода, всего	320		
     в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	321		

    Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете, подтверждаю:

Руководитель (заместитель руководителя)                 __________         ________________________ 
                                                                                                                                             (подпись)                                               (Ф.И.О.)                                                                 

Главный  бухгалтер                                                       __________         ________________________ 
                                                                                                                                             (подпись)                                               (Ф.И.О.)                                                                 
                                       	
Исполнитель	__________         ________________________, телефон _____________ 
                               (подпись)                                     (Ф.И.О.)

Расчет принял    __________         ________________________, телефон _____________ 
                               (подпись)                                     (Ф.И.О.)

М.П.
      
«____» ___________ 201__ года 
             (дата составления)